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个人健康信息承诺书
姓名： ；身份证号： ；
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天 数 |
日 期 |
A、本人、家人及共同居住人员是否存在发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状 |
B、是否有国内疫情中、高风险地区或国（境）外旅居史 |
C、是否密切接触人员 |
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第1天 |
月 日 |
是□ 否□ |
是□ 否□ |
是□ 否□ |
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第2天 |
月 日 |
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是□ 否□ |
是□ 否□ |
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第3天 |
月 日 |
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是□ 否□ |
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第4天 |
月 日 |
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第5天 |
月 日 |
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第6天 |
月 日 |
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是□ 否□ |
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第7天 |
月 日 |
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第8天 |
月 日 |
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第9天 |
月 日 |
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第10天 |
月 日 |
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是□ 否□ |
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第11天 |
月 日 |
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第12天 |
月 日 |
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第13天 |
月 日 |
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第14天 |
月 日 |
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从外地到唐山市丰润区的日期、出发地、途径地、交通方式（车次）、居住宾馆，请在右侧栏详细描述。（无此类情况请填“无”） |
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考生承诺 |
本人承诺：以上所填内容真实、准确、完整，如隐瞒、漏报情况造成危及公共安全后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》、《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。 |
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请在相应考试环节□内打“√”□笔试 □资格复审 □面试 □体检
打印后，本人签字。 签字：
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